2005 Cadaver Course in Hawaii 夏威夷人頭顱課程
Comment 參與醫師感想
常預德 醫師
一共兩天的課程,在Dr. Garg 細心及詳盡的講解下,使各位醫師學員對sinus lift 以及 bone block surgery 能有更深入的了解。加上人頭顱hands-on課程,在Dr. Garg 的團隊悉心指導下,將在lecture上所說的馬上 practice 一次,使各位醫師學員能完全吸收在lecture上所學到的東西,於日後臨床上便能提供病患適當的完整治療,使治療的predictability 及 prognosis 更好。
汪昇朋 醫師
我睜開眼,陽光透過百頁窗仍讓人昏眩,感覺到空氣是潮濕的,我,又回到台灣了。
不過是昨天,一樣刺眼的陽光,搭配著的卻是乾爽的貿易風,我們,一群遙遠的訪客,就在這樣的氛圍,在夏威夷大學裡,和一群奉獻自己的好朋友,探討著implant和GBR的奧秘.Sinus Lift,Chin Block,Ramus,PRP,Graft from Tibia,Nerve Reposition,……只見所有人聚精會神,為了能夠在這次學習之旅挖盡所有的寶藏,忘了時間,忘了疲累。而Dr.Garg滿場飛奔,一會兒回答問題,一會兒示範手術,就像他前一天的lecture一樣,有條有理,充滿活力,只為了貢獻他所知的一切,只是希望大家在implant的領域上,擁有自己的天空。時差對他來說,似乎是不存在的,他的熱情感染了所有人,引領大家進入一個美好的未來……
再次睜開眼,我想,不能再閉上了,人的記憶與時間是有限的,抓住這幾天的每一個片段,我,在implant的路上,更踏實了。
不過是昨天,一樣刺眼的陽光,搭配著的卻是乾爽的貿易風,我們,一群遙遠的訪客,就在這樣的氛圍,在夏威夷大學裡,和一群奉獻自己的好朋友,探討著implant和GBR的奧秘.Sinus Lift,Chin Block,Ramus,PRP,Graft from Tibia,Nerve Reposition,……只見所有人聚精會神,為了能夠在這次學習之旅挖盡所有的寶藏,忘了時間,忘了疲累。而Dr.Garg滿場飛奔,一會兒回答問題,一會兒示範手術,就像他前一天的lecture一樣,有條有理,充滿活力,只為了貢獻他所知的一切,只是希望大家在implant的領域上,擁有自己的天空。時差對他來說,似乎是不存在的,他的熱情感染了所有人,引領大家進入一個美好的未來……
再次睜開眼,我想,不能再閉上了,人的記憶與時間是有限的,抓住這幾天的每一個片段,我,在implant的路上,更踏實了。
范驊 醫師 理論與實際的差距 Dr. Garg’s Cadaver Course 紀行
理論與實際的差距是多少?
答案是:在你親自體驗之前,你永遠不知道。
就拿Sinus Augmentation (by open window)來說吧,不管是書、video、還是live surgery,看也看得不少了,對整個protocol 也都瞭然於胸,心想大師們做的,我也能做,於是拿起Surgical blade切將下去,用periosteal elevator 翻將起來……突然間波的一聲,糟糕!翻瓣時居然將骨頭戳破,連帶Schneideriam Membrane也穿一孔!慘了,如何向病人交代?真希望這只是一場夢!
幸好!這雖不是夢,但也不是發生在病人身上的真實情況,而只是在Dr. Garg’s Cadaver Course Hands-On時的遭遇之一。那麼還有其他的遭遇嗎?有的,例如開入Sinus後發現有Septum,或是在Ascending ramus 取bone block時,一取下就發現Mandibular 暴露在眼前……這些各種不同的Scenario大多數是可以預防的(經由X-Ray或CT scan判讀),但萬一有無法預判的狀況,或預防後仍不免失手,那又該怎麼辦?Cadaver course也許無法解決你所有的疑惑,但至少可解決你大部份的疑惑,更重要的是,其所提供的真實感與臨場感是無可比擬的。
要辦Cadaver course也不是件容易的事,首先必須有新鮮,而且是HIV(一)的屍體來源,所謂新鮮是指死亡後二十小時內立即使用,而非經冷凍或福馬林處理的屍體。美國有這方面的專業機構負責,所以屍體送到使用者手上時,其texture及觸感等條件都仍然非常之好。
其次,屍體還必須符合使用條件。例如要Sinus augmentation的課程,就必須選edentulous area 較大的頭顱,否則滿嘴是牙,那要怎麼補骨?
屍體送到使用單位後,使用單位也要有相對的teamwork來處理。所以能為Cadaver course的通常都是現職醫學院的教授,因為只有醫學院才有適當的場地來貯存、解剖(手術操作)屍體,也有適當的人手來搬運處理屍體。Dr. Garg就是現職University of Miami的Professor of Maxillofacial Surgery,所以去年的Cadaver課程就是在U.M.舉行。今年移師夏威夷主要是配合亞洲(以台灣為主,另有兩位科威特醫師)學員,讓他們不必忍受大多時差之苦。
夏威夷大學雖無醫學院,但他們有農學院(畜牧、獸醫等系)所以有解剖教室。附帶一提的是夏大的公共衛生系(不知是school還是Dept)非常有名。因為夏威夷是東西文化交匯的前線,其人口有超過三分之一來自亞洲(以日本人為主),華人也占了總人口約5%,東方移民在夏威夷歷經數代後,其生活習性的改變與慢性病之間的關係,成了流行病學研究上最重要的課題,而夏威夷相對隔離的環境,則提供了最佳研究場所。
這次課程自六月九日至十三日共五天,但扣除頭、尾兩天機上行程,實際在夏威夷只待了三天,所幸夏威夷和台灣的時差是-18小時,等於只差6小時,故而jet lag還不算嚴重,不必像到美國本土,時差還沒調適到一半就要回國了。第一天抵達夏威夷後立即驅車參觀景點。對沒到過夏威夷的人來說,大風口、珍珠港、文化中心等都是絕對值得一遊的地方。可惜因為只有一日遊,無法去另外兩個更美麗、更有特色的島(Maui與Big island),只好留待下次吧。對已經來過夏威夷的人而言,可以事先安排自費行程,例如潛水或高爾夫。像黃敏雄、曾育弘等醫師,這次就去Turtle Bay Golf Course打了一場球,這球場是每年PGA第一場比賽Mercedes-Benz Championship的場地,人一生不會有多少機會能在這種地方打球,為何要錯過呢?
這次行程在住宿方面是相當高檔—Pacific Beach Hotel,就在Waikiki海灘邊,換上泳裝走過馬路,就到了金黃色的威基基海灘上,和周圍的比基尼女郎共享美麗的夏威夷落日,你一定會嘆道:「夕陽無限好,只是近黃昏。」
第二天一早就被叫起,然後接到夏威夷大學,先用Buffet Breakfast填飽肚子,接著Dr. Garg就贈送每位學員兩本他的著作:Dental Implant Practice及Bone (Biology,Harvesting Grafting),後者更是近年來在Dental implant 的Bone graft方面的頂尖著作。Dr. Garg在隨後的lecture就基本上以Bone這本書的重點為主軸,配合他眾多植牙手術的案例來解說,自是大師風範、精采萬分。也激起了大家熱烈的迴響,對於提出問題或另類見解,真是一場互動良好的教學。
第三天則是重頭戲,Cadaver course的Hands-on,進入解剖室時頭顱均已包覆好,只露出口、鼻、下巴,除了略有冰泠感,也不會blooding外,其他觸感與真人差不多,十多位學員每二人一具頭顱,一人操作,另一人扶助頭顱或拉retractor,輪流操作。按照所教的protocol,sinus augmentation,nasal floor augmentation,graft by bone block from ascending ramus or chin……一一操作。遇有疑問,兩位助教Dr. Ky及Dr. Ayangco 甚至Dr. Garg都在旁指導。Dr. Garg也利用一支額外的腿(一整條切下的腳)來示範如何由脛骨取graft。來自菲律賓,經Mayo Clinic訓練出來的美麗的Dr. Ayangco 則最後經大家慫恿,露了一手FCG,為這次Hands-on 課程寫下完美的句點。
如果說這次Cadaver課程有什麼缺點的話,就是Cadaver無法事先照X-Ray,所以無法預判可能的狀況,像我這次操作的case,其sinus floor真可說是Paper-thin,翻瓣時就會戳破,而隔桌那具則厚如磚牆,但話回來,就因為無法預判,所以不會迴避,嘗試錯誤的結果,讓我們體驗出各種scenario是什麼樣的情境與感覺,這是其他場合所無法得到的珍貴經驗。所以若說Cadaver課程是縮小理論與實際之間差距的最佳管道,也不為過。
Hands-on 課程結束的當晚,大夥在Waikiki最著名的旋轉餐廳---The Top用餐慶功,鳥瞰到沙灘上戲水的人群,海上「愛之船」在夕陽下緩緩駛過,心想人生若能天天如此,神仙也會羡慕。餐後Dr. Garg帶大家去看Hirokawa精采的Magic show,為此行劃下一個Happy Ending。
在此要提醒一下,在夏威夷很多話必須用夏威夷的方式來解讀。例如:Aloha一字就包含了 Hello、Goodbye or I love
you三種意思,千萬要聽清楚其發音的平仄音調,否則求一 Kiss的結果可能換來一巴掌。又例如:導遊說:「夏威夷除了天然美景外,其他物資都很缺乏。」她的意思可能是:「中午的菜色會差一點。」但好像也沒人在意。畢竟,我們這一行是來吃學問的,不是嗎?
最後要對負責策劃此行的聯雄健康事業的David 康與 Lucia 黃表示感謝,沒有他們的努力,此行可能不會如此完美。尤其是 Lucia 的熱忱服務真令人感動,當你晚上肚子餓了,她幫你去買泡麵,當你上課時被冷氣凍壞了,她趕緊去超市幫你買件 Jumper,所以大夥真是興奮的去,快樂的回。夫復何求呢?
答案是:在你親自體驗之前,你永遠不知道。
就拿Sinus Augmentation (by open window)來說吧,不管是書、video、還是live surgery,看也看得不少了,對整個protocol 也都瞭然於胸,心想大師們做的,我也能做,於是拿起Surgical blade切將下去,用periosteal elevator 翻將起來……突然間波的一聲,糟糕!翻瓣時居然將骨頭戳破,連帶Schneideriam Membrane也穿一孔!慘了,如何向病人交代?真希望這只是一場夢!
幸好!這雖不是夢,但也不是發生在病人身上的真實情況,而只是在Dr. Garg’s Cadaver Course Hands-On時的遭遇之一。那麼還有其他的遭遇嗎?有的,例如開入Sinus後發現有Septum,或是在Ascending ramus 取bone block時,一取下就發現Mandibular 暴露在眼前……這些各種不同的Scenario大多數是可以預防的(經由X-Ray或CT scan判讀),但萬一有無法預判的狀況,或預防後仍不免失手,那又該怎麼辦?Cadaver course也許無法解決你所有的疑惑,但至少可解決你大部份的疑惑,更重要的是,其所提供的真實感與臨場感是無可比擬的。
要辦Cadaver course也不是件容易的事,首先必須有新鮮,而且是HIV(一)的屍體來源,所謂新鮮是指死亡後二十小時內立即使用,而非經冷凍或福馬林處理的屍體。美國有這方面的專業機構負責,所以屍體送到使用者手上時,其texture及觸感等條件都仍然非常之好。
其次,屍體還必須符合使用條件。例如要Sinus augmentation的課程,就必須選edentulous area 較大的頭顱,否則滿嘴是牙,那要怎麼補骨?
屍體送到使用單位後,使用單位也要有相對的teamwork來處理。所以能為Cadaver course的通常都是現職醫學院的教授,因為只有醫學院才有適當的場地來貯存、解剖(手術操作)屍體,也有適當的人手來搬運處理屍體。Dr. Garg就是現職University of Miami的Professor of Maxillofacial Surgery,所以去年的Cadaver課程就是在U.M.舉行。今年移師夏威夷主要是配合亞洲(以台灣為主,另有兩位科威特醫師)學員,讓他們不必忍受大多時差之苦。
夏威夷大學雖無醫學院,但他們有農學院(畜牧、獸醫等系)所以有解剖教室。附帶一提的是夏大的公共衛生系(不知是school還是Dept)非常有名。因為夏威夷是東西文化交匯的前線,其人口有超過三分之一來自亞洲(以日本人為主),華人也占了總人口約5%,東方移民在夏威夷歷經數代後,其生活習性的改變與慢性病之間的關係,成了流行病學研究上最重要的課題,而夏威夷相對隔離的環境,則提供了最佳研究場所。
這次課程自六月九日至十三日共五天,但扣除頭、尾兩天機上行程,實際在夏威夷只待了三天,所幸夏威夷和台灣的時差是-18小時,等於只差6小時,故而jet lag還不算嚴重,不必像到美國本土,時差還沒調適到一半就要回國了。第一天抵達夏威夷後立即驅車參觀景點。對沒到過夏威夷的人來說,大風口、珍珠港、文化中心等都是絕對值得一遊的地方。可惜因為只有一日遊,無法去另外兩個更美麗、更有特色的島(Maui與Big island),只好留待下次吧。對已經來過夏威夷的人而言,可以事先安排自費行程,例如潛水或高爾夫。像黃敏雄、曾育弘等醫師,這次就去Turtle Bay Golf Course打了一場球,這球場是每年PGA第一場比賽Mercedes-Benz Championship的場地,人一生不會有多少機會能在這種地方打球,為何要錯過呢?
這次行程在住宿方面是相當高檔—Pacific Beach Hotel,就在Waikiki海灘邊,換上泳裝走過馬路,就到了金黃色的威基基海灘上,和周圍的比基尼女郎共享美麗的夏威夷落日,你一定會嘆道:「夕陽無限好,只是近黃昏。」
第二天一早就被叫起,然後接到夏威夷大學,先用Buffet Breakfast填飽肚子,接著Dr. Garg就贈送每位學員兩本他的著作:Dental Implant Practice及Bone (Biology,Harvesting Grafting),後者更是近年來在Dental implant 的Bone graft方面的頂尖著作。Dr. Garg在隨後的lecture就基本上以Bone這本書的重點為主軸,配合他眾多植牙手術的案例來解說,自是大師風範、精采萬分。也激起了大家熱烈的迴響,對於提出問題或另類見解,真是一場互動良好的教學。
第三天則是重頭戲,Cadaver course的Hands-on,進入解剖室時頭顱均已包覆好,只露出口、鼻、下巴,除了略有冰泠感,也不會blooding外,其他觸感與真人差不多,十多位學員每二人一具頭顱,一人操作,另一人扶助頭顱或拉retractor,輪流操作。按照所教的protocol,sinus augmentation,nasal floor augmentation,graft by bone block from ascending ramus or chin……一一操作。遇有疑問,兩位助教Dr. Ky及Dr. Ayangco 甚至Dr. Garg都在旁指導。Dr. Garg也利用一支額外的腿(一整條切下的腳)來示範如何由脛骨取graft。來自菲律賓,經Mayo Clinic訓練出來的美麗的Dr. Ayangco 則最後經大家慫恿,露了一手FCG,為這次Hands-on 課程寫下完美的句點。
如果說這次Cadaver課程有什麼缺點的話,就是Cadaver無法事先照X-Ray,所以無法預判可能的狀況,像我這次操作的case,其sinus floor真可說是Paper-thin,翻瓣時就會戳破,而隔桌那具則厚如磚牆,但話回來,就因為無法預判,所以不會迴避,嘗試錯誤的結果,讓我們體驗出各種scenario是什麼樣的情境與感覺,這是其他場合所無法得到的珍貴經驗。所以若說Cadaver課程是縮小理論與實際之間差距的最佳管道,也不為過。
Hands-on 課程結束的當晚,大夥在Waikiki最著名的旋轉餐廳---The Top用餐慶功,鳥瞰到沙灘上戲水的人群,海上「愛之船」在夕陽下緩緩駛過,心想人生若能天天如此,神仙也會羡慕。餐後Dr. Garg帶大家去看Hirokawa精采的Magic show,為此行劃下一個Happy Ending。
在此要提醒一下,在夏威夷很多話必須用夏威夷的方式來解讀。例如:Aloha一字就包含了 Hello、Goodbye or I love
you三種意思,千萬要聽清楚其發音的平仄音調,否則求一 Kiss的結果可能換來一巴掌。又例如:導遊說:「夏威夷除了天然美景外,其他物資都很缺乏。」她的意思可能是:「中午的菜色會差一點。」但好像也沒人在意。畢竟,我們這一行是來吃學問的,不是嗎?
最後要對負責策劃此行的聯雄健康事業的David 康與 Lucia 黃表示感謝,沒有他們的努力,此行可能不會如此完美。尤其是 Lucia 的熱忱服務真令人感動,當你晚上肚子餓了,她幫你去買泡麵,當你上課時被冷氣凍壞了,她趕緊去超市幫你買件 Jumper,所以大夥真是興奮的去,快樂的回。夫復何求呢?
林泰武 醫師 植牙自體補骨Cadaver訓練二次巡
「將被切肉、鑽骨、挖骨、補骨」想到這種景狀,無人能不恐懼、懊惱與猶豫,p’t為能恢復確定穩定的咀嚼,沮喪地決定接受植牙,除了必然的害怕外,最令他們寢食難安、輾轉難眠的,就是對這位「最後所選擇」、「不得不相信」的醫師,聖潔白袍內,所具備的學識與技術,是否真能夠解決他們的問題是不是具有真功夫、真技術,在施術時果真能仔細、精工、精良的完成手術,最後帶給他們的是喜悅、而非更痛苦、更麻煩、憤怒與怨恨。
十幾年前,內人懷孕兩個多月時,幾乎流產,幸得精良實力產科醫師救助,內人終日平躺安胎,煎熬了七個多月,竟然仍健康正常地生下一子,遂不禁對「醫術必須具有真學識、真功夫、真技術,才能起死回生;精良與實力才是行醫的唯一追求」產生強烈的信念,並十幾年來付諸實踐,在牙科領域不斷地參加必要的course,並在日常治療中力求精細、標準。
為了讓植根位置單純化,必須學習 chin block、ramus block及sinus lift,以便確實補建植根地基,得到預期的骨量、骨質的改善,以為了植牙結果的完善,不想妥協於骨缺損,而作出深度不足、不夠支持力、位置、角度不對的植根,補骨—就是植牙醫師最重要必修的課程。
儘管聽了再多的演講、看了再多的slide、video,並且已參加了兩次的羊頭顱實驗,甚至有機會by
standing於手術旁,但血淋淋及醫師緊張專注的頭擋住了術區,亦無暇緩慢下來,讓學習醫師細瞧、試摸,再多的用心、用功,也只是想像,心頭仍無法了解、紮實,無法對自己建立信心。幸好於2003年11月有機會參加聯雄赴Miami foundation Dr. Garg主持的cadaver課程。
頭顱先整乾淨、生鮮冷藏,處理得很好,就如同臨床嫩肉一樣,只是乾淨、無血、冰冷。雖然已在之前作過兩次羊頭顱的實習,但臨場仍無從下手,因羊頭與人頭差太遠了。幸好有數位口腔外科instructor仔細指導。終於體會到chin block、ramus block之取下技巧,及補釘的方式,sinus schneiderian membrane,好不容易開窗磨好後,推開時,不小心弄破大約2.5x2.5的破孔,著實沮喪,但也從instructor處學到了有效貼補的處方,全神貫注、聚精會神,小心翼翼地操作,從上午一愰眼就到了下午3:00,顧不得腳酸、背痛,全心全意的就想多作、多問、多學,不行就請instructor demo,恨不得全盤學會,入寶山全部搬回,但第一次總是眼高手低、手忙腳亂、Donna block沒有一塊完整漂亮地取下,不是斷裂、歪斜,就是厚度大小不一,不整齊、不整塊,最後時間到了,才熱切遺憾地結束第一次最仿真的實習。心想若沒有經過幾次,這種活體實習,只看別人操弄幾次就要對親友、p’t動手著實太不應該。
那次回來後,期盼著再有磨鍊的機會,遂於餐會上提及再舉辦再參加的願望,並要求何不在西岸舉辦,以免飛行轉機勞頓耗時。回來後,一年半時間僅作了少數幾個較安全簡單的chin block case,畢竟,小心、安全、謹慎是醫療者應有的態度,要好幾步才能踏出一腳印!
去年7月Dr. Garg來台演講透露將於2005年舉辦另一次cadaver實習課程,讓我心裡熱切歡喜,每天好像有所期盼的目標,日子過得輕快努力。
6月9日終於成行,目的地夏威夷大學,10小時直飛航,同樣是精疲力竭,但總比去Miami近多了!清晨六點下了飛機,即前往參觀珍珠港事件沉沒的亞歷桑那號,以及珍珠港被襲那天,日軍轟炸機群避開雷達潛入的雙峰山口。晚上早早入睡,準備迎接第一天的lecture,第二天的課程則是cadaver實習,一早即進入夏威夷大學解剖室,每個table頭頂都有大盞手術燈,術區照明確實方便多了!
總共10台,兩人一組,另有聯雄公司跟刀助理數名一起來受訓幫忙,我與楊明醫師一組,我們兩人同樣都是第二次參加,可說是認真學習的狂熱份子,這次頭顱沒有上次的美觀,有很多缺牙、全口無牙,看樣子多為老人,有很多短鬍髭,但卻是實習sinus lift的好材料。由於沒有流血的問題,以及可極度的拉鉤術區視線,視野詳明,能從容不迫、一層層地去完全了解詳細的解剖構造,對臨床上想在這方面執業的醫師是絕對必要的訓練課程穿戴就緒,先請楊醫師動刀,他選了p’t左上sinus,那邊第二區 5 6 7 8缺牙是很好的sinus實習區域,看他俐落的刀法,劃開sinus區,擴大範圍的flap,清楚地露出zygomatic process的下緣,選擇第二區 5牙根後緣,第二區 7牙根中央範圍磨成橢圓跑道,磨著磨著許久都未能見到schneiderian membrane的膠膜跡相,再往上提擴範圍,亦無法找到,於是請instructor來看,證實確是沒有maxillary sinus。
推測可能是生前動過手術,或受過傷所造成,再仔細檢查果真在 第二區4之遠心上方有個L型骨陷入,狀似木角撞擊凹陷兩邊各長大約7mm,幸好臨床上應會先照pano,不會像這樣碰到沒有sinus的窘境。我則選擇右上sinus,亦是無牙區,上顎只剩第一區和第二區 1 2 3存在, 翻開flap,決定適當位置、打點,用大約直徑2.5mm round bur輕磨,成橫橢圓型,直見到磨溝底部隱約看到灰暗、半透明膠膜露出,心裡一陣開心、緊張,更細心穩定緩慢地輕磨,終於磨出一整圈橢圓型的膠膜跑道,中央骨片則微微彈動,取下骨片開始小心翼翼地剝離骨膜,為了避免像上回一樣,不小心戳破了,心情像坐大怒神般跌到谷底,格外輕手,全神貫注,有如拆卸炸彈般,深恐一引爆,將對自己執行maxillary sinus lift的能力更加懷疑,這一整年在這方面的信心,將有如游絲般軟弱無力,只有等待明年或後年再來一趟,我請助理特別小心穩定頭顱,以及拉鉤金屬,不要不小心滑動,刺破了membrane。
進行中每要剝離一個新的方向範圍圴請instructor示範,以便得到最標準的作法,及了解該特別注意的地方,Dr. Garg更不厭其煩地說明剝離的範圍,前緣到那?遠心後緣剝到那?還有orbital方向視implant長度而定,crest應留高多少?這些key point可說是此行的壓箱寶。
終於剝離成功,得到Dr. Garg的讚許。想起前年剝離時,不小心破損,及曾參加演講看video、schneiderian
membrane隨著呼吸一脹一合,總覺得要剝離它不弄破似乎比用紙膜撈魚還難,操作時有如走鋼絲抹油般,惶恐顫抖,這次對自己期待的滿足,使我信心頓時建立,開心得如夜空燦爛怒放的煙火,喜孜孜的心情,從回程至今仍未消退。
Schneiderian membrane處理好後,即用bone graft material + PRP(模擬)充填,並植入一植根,這過程中當然instructor亦告知了很多該注意的key point及動作要領,這些要在臨床上,p’t清醒現場要教、要說明、要讓學習者仔細緩慢地看清楚實在滿困難的。Ramus block及chin block也都順利完整地取下,ramus block還得到Dr. Garg親手打坐標、提醒前緣及後緣、ramus高度,受益匪淺。另有一table,Dr. Garg示範挖腿骨,作自體取骨手術似乎不困難”?”。
完成後還有些時間,一時興起,想看看inferior alveolar nerve的真相,於是著手小心地,分段由後往前磨出範圍,劈開buccal cortical,卻看不到inferior alveolar nerve,經instructor指導,刮去遮覆骨樑,露出細蚯蚓般的nerve,從來沒看過,終於見識到了。繼續往前磨、劈、刮、戳看到了mental foramen,深層回轉上升loop,再往前磨開第三區和第四區 1 2 3的nerve branch,再把chin全掏空,只剩lingual plate及第三區和第四區 1 2 3 牙根,根尖觀察思考一下,取chin block時,上下左右應注意的安全界限。本想好奇再翻開鼻樑看看墊鼻骨是怎麼一回事,跟助理戲曰:「練習練習,回去為妳們免費隆鼻。」然因時間已結束而作罷。
這次真是入寶山全部搬回,信心滿滿,但仍與楊醫師相約下次再來,熟練自己,保障p’t對p’t才是公平,極仔細、極熟練才是醫者最好的服務。
最後謹為這些獻軀的大愛慈魂,敬謝、默禱。.
十幾年前,內人懷孕兩個多月時,幾乎流產,幸得精良實力產科醫師救助,內人終日平躺安胎,煎熬了七個多月,竟然仍健康正常地生下一子,遂不禁對「醫術必須具有真學識、真功夫、真技術,才能起死回生;精良與實力才是行醫的唯一追求」產生強烈的信念,並十幾年來付諸實踐,在牙科領域不斷地參加必要的course,並在日常治療中力求精細、標準。
為了讓植根位置單純化,必須學習 chin block、ramus block及sinus lift,以便確實補建植根地基,得到預期的骨量、骨質的改善,以為了植牙結果的完善,不想妥協於骨缺損,而作出深度不足、不夠支持力、位置、角度不對的植根,補骨—就是植牙醫師最重要必修的課程。
儘管聽了再多的演講、看了再多的slide、video,並且已參加了兩次的羊頭顱實驗,甚至有機會by
standing於手術旁,但血淋淋及醫師緊張專注的頭擋住了術區,亦無暇緩慢下來,讓學習醫師細瞧、試摸,再多的用心、用功,也只是想像,心頭仍無法了解、紮實,無法對自己建立信心。幸好於2003年11月有機會參加聯雄赴Miami foundation Dr. Garg主持的cadaver課程。
頭顱先整乾淨、生鮮冷藏,處理得很好,就如同臨床嫩肉一樣,只是乾淨、無血、冰冷。雖然已在之前作過兩次羊頭顱的實習,但臨場仍無從下手,因羊頭與人頭差太遠了。幸好有數位口腔外科instructor仔細指導。終於體會到chin block、ramus block之取下技巧,及補釘的方式,sinus schneiderian membrane,好不容易開窗磨好後,推開時,不小心弄破大約2.5x2.5的破孔,著實沮喪,但也從instructor處學到了有效貼補的處方,全神貫注、聚精會神,小心翼翼地操作,從上午一愰眼就到了下午3:00,顧不得腳酸、背痛,全心全意的就想多作、多問、多學,不行就請instructor demo,恨不得全盤學會,入寶山全部搬回,但第一次總是眼高手低、手忙腳亂、Donna block沒有一塊完整漂亮地取下,不是斷裂、歪斜,就是厚度大小不一,不整齊、不整塊,最後時間到了,才熱切遺憾地結束第一次最仿真的實習。心想若沒有經過幾次,這種活體實習,只看別人操弄幾次就要對親友、p’t動手著實太不應該。
那次回來後,期盼著再有磨鍊的機會,遂於餐會上提及再舉辦再參加的願望,並要求何不在西岸舉辦,以免飛行轉機勞頓耗時。回來後,一年半時間僅作了少數幾個較安全簡單的chin block case,畢竟,小心、安全、謹慎是醫療者應有的態度,要好幾步才能踏出一腳印!
去年7月Dr. Garg來台演講透露將於2005年舉辦另一次cadaver實習課程,讓我心裡熱切歡喜,每天好像有所期盼的目標,日子過得輕快努力。
6月9日終於成行,目的地夏威夷大學,10小時直飛航,同樣是精疲力竭,但總比去Miami近多了!清晨六點下了飛機,即前往參觀珍珠港事件沉沒的亞歷桑那號,以及珍珠港被襲那天,日軍轟炸機群避開雷達潛入的雙峰山口。晚上早早入睡,準備迎接第一天的lecture,第二天的課程則是cadaver實習,一早即進入夏威夷大學解剖室,每個table頭頂都有大盞手術燈,術區照明確實方便多了!
總共10台,兩人一組,另有聯雄公司跟刀助理數名一起來受訓幫忙,我與楊明醫師一組,我們兩人同樣都是第二次參加,可說是認真學習的狂熱份子,這次頭顱沒有上次的美觀,有很多缺牙、全口無牙,看樣子多為老人,有很多短鬍髭,但卻是實習sinus lift的好材料。由於沒有流血的問題,以及可極度的拉鉤術區視線,視野詳明,能從容不迫、一層層地去完全了解詳細的解剖構造,對臨床上想在這方面執業的醫師是絕對必要的訓練課程穿戴就緒,先請楊醫師動刀,他選了p’t左上sinus,那邊第二區 5 6 7 8缺牙是很好的sinus實習區域,看他俐落的刀法,劃開sinus區,擴大範圍的flap,清楚地露出zygomatic process的下緣,選擇第二區 5牙根後緣,第二區 7牙根中央範圍磨成橢圓跑道,磨著磨著許久都未能見到schneiderian membrane的膠膜跡相,再往上提擴範圍,亦無法找到,於是請instructor來看,證實確是沒有maxillary sinus。
推測可能是生前動過手術,或受過傷所造成,再仔細檢查果真在 第二區4之遠心上方有個L型骨陷入,狀似木角撞擊凹陷兩邊各長大約7mm,幸好臨床上應會先照pano,不會像這樣碰到沒有sinus的窘境。我則選擇右上sinus,亦是無牙區,上顎只剩第一區和第二區 1 2 3存在, 翻開flap,決定適當位置、打點,用大約直徑2.5mm round bur輕磨,成橫橢圓型,直見到磨溝底部隱約看到灰暗、半透明膠膜露出,心裡一陣開心、緊張,更細心穩定緩慢地輕磨,終於磨出一整圈橢圓型的膠膜跑道,中央骨片則微微彈動,取下骨片開始小心翼翼地剝離骨膜,為了避免像上回一樣,不小心戳破了,心情像坐大怒神般跌到谷底,格外輕手,全神貫注,有如拆卸炸彈般,深恐一引爆,將對自己執行maxillary sinus lift的能力更加懷疑,這一整年在這方面的信心,將有如游絲般軟弱無力,只有等待明年或後年再來一趟,我請助理特別小心穩定頭顱,以及拉鉤金屬,不要不小心滑動,刺破了membrane。
進行中每要剝離一個新的方向範圍圴請instructor示範,以便得到最標準的作法,及了解該特別注意的地方,Dr. Garg更不厭其煩地說明剝離的範圍,前緣到那?遠心後緣剝到那?還有orbital方向視implant長度而定,crest應留高多少?這些key point可說是此行的壓箱寶。
終於剝離成功,得到Dr. Garg的讚許。想起前年剝離時,不小心破損,及曾參加演講看video、schneiderian
membrane隨著呼吸一脹一合,總覺得要剝離它不弄破似乎比用紙膜撈魚還難,操作時有如走鋼絲抹油般,惶恐顫抖,這次對自己期待的滿足,使我信心頓時建立,開心得如夜空燦爛怒放的煙火,喜孜孜的心情,從回程至今仍未消退。
Schneiderian membrane處理好後,即用bone graft material + PRP(模擬)充填,並植入一植根,這過程中當然instructor亦告知了很多該注意的key point及動作要領,這些要在臨床上,p’t清醒現場要教、要說明、要讓學習者仔細緩慢地看清楚實在滿困難的。Ramus block及chin block也都順利完整地取下,ramus block還得到Dr. Garg親手打坐標、提醒前緣及後緣、ramus高度,受益匪淺。另有一table,Dr. Garg示範挖腿骨,作自體取骨手術似乎不困難”?”。
完成後還有些時間,一時興起,想看看inferior alveolar nerve的真相,於是著手小心地,分段由後往前磨出範圍,劈開buccal cortical,卻看不到inferior alveolar nerve,經instructor指導,刮去遮覆骨樑,露出細蚯蚓般的nerve,從來沒看過,終於見識到了。繼續往前磨、劈、刮、戳看到了mental foramen,深層回轉上升loop,再往前磨開第三區和第四區 1 2 3的nerve branch,再把chin全掏空,只剩lingual plate及第三區和第四區 1 2 3 牙根,根尖觀察思考一下,取chin block時,上下左右應注意的安全界限。本想好奇再翻開鼻樑看看墊鼻骨是怎麼一回事,跟助理戲曰:「練習練習,回去為妳們免費隆鼻。」然因時間已結束而作罷。
這次真是入寶山全部搬回,信心滿滿,但仍與楊醫師相約下次再來,熟練自己,保障p’t對p’t才是公平,極仔細、極熟練才是醫者最好的服務。
最後謹為這些獻軀的大愛慈魂,敬謝、默禱。.